Tylko wniosek jak poniżej należy składać.
Przestrzegamy aby żadnych innych dokumentów oraz oświadczeń o zmienionej treści nie podpisywać
 
Dąbrowa Tarnowska, dnia ……………………..
…………………………………………..
imię i nazwisko pracownika
………………………………………….
miejsce pracy
 
Szanowny Pan
Łukasz Węgrzyn
Dyrektor ZOZ
Dąbrowa Tarnowska
 
Z uwagi na pracę z pacjentami z zakażeniem lub/i podejrzeniem SARS-CoV-2 wnoszę o przyznanie mi, począwszy od:

• dn. 1 października 2020r. prawa do dodatkowego wynagrodzenia za pracę zgodnie
  z Poleceniem Ministra Zdrowia z dn. 4 września i 30 września 2020r. na zasadach w nich określonych.
• dn. 1 listopada 2020r. prawa do dodatkowego wynagrodzenia za pracę zgodnie
  z Poleceniem Ministra Zdrowia z dn. 1 listopada 2020 r. na zasadach w nich określonych.

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przekazanie informacji o wysokości mojego wynagrodzenia zasadniczego od dn. 1 października 2020r. oraz wynagrodzenia brutto od dn. 1 listopada 2020r.
do wiadomości Małopolskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Krakowie i przetwarzanie danych osobowych z tym związanych.
 
 
 
 
Podpis pracownika
Wzór TUTAJ